文京区立 千石西 児童館利用登録申請書

№　　   　―　    　　　
　   　年　  　月  　　日
文   京   区   長  　殿
申請者　住　所　　　                     　　　　　　
（保護者） 

氏　名　　　　                             　

電　話      　（　     　）　          　　　
下記のとおり申請します。	
	登録児童名	（フリガナ）	生年月日	性別		
			年　　月　　日
（　　歳）			
	学校名等	　　　学校　　　学年　	幼稚園
保育園		
	緊急時の連絡先
（自宅以外の場合）	電話　　　　（　　　　　）　　　　　　		
	児童館への希望			
	児童の健康状態			
	保護者名			
※　申請者（保護者）が記入してください。
※　中学生・高校生は、本人が申請できます。
※　入園・入学時には、再申請してください。
※　連絡先等内容に変更があったときは、申し出てください。