別記様式第９号(第７条関係)
（第１片）　　　　　　　　　　　　　　　　 　　（表）
                                                                年　　月　　日

  　文京区長　殿

                         　　　　　　     　  　　 　住  所　
                         　　　　　　　　　　開設者
                         　　　　　　       　　　　 氏  名　            　　　　  

電話番号　　　 (　　　　)　　
ファクシミリ番号　　　 (　　　　)　　

歯　科　診　療　所  開  設  届

 歯科診療所を開設したので、医療法第８条第１項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記	
 １  名称		
２  所在地	

電話番号　　 (　　　　)　　　　　　ファクシミリ番号　　 (　　　　)　	
 ３  診療科目		
４ 開設者	現に病院又は診療所を開
設し、管理し、又は勤務
している場合	名  称
所在地		
	本施設と同時に病院又は
診療所を開設しようとす
る場合	名  称
所在地		
 ５　開　設　年　月　日	　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
６ 管理者	現　　住　　所	
	
	氏　　　　　名		
	臨床研修等修了
登録年月日	　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	確認欄		
	免許証番号及 び
 登録年月日	　第　　　　　号　　　年　　月　　日	確認欄		
７　診　療　日　時		
８　オンライン診療	　　　　　　　　　　　　有　・　無	

　　　　 　　　　　　　　　　　　　（裏）
 ９  診療に従事する歯科医師（医師）の氏名、担当診療科目、診療日時及び医籍の登録事項	
氏　　名	担当診療科目	診療日時	医籍の登録事項	確認欄	
			臨床研修等
終了登録年月日	免許証番号及び 登録年月日		

						

 10　医療従事者（歯科衛生士、歯科技工士等）の氏名、免許証番号及び登録年月日	
職種	氏名	免許証番号	登録年月日	確認欄	

					

					
11　従業者定員	
歯科医師	歯科衛生士	歯科技工士	事務員			計	

名						名	
12　敷地の面積	㎡（平面図は、別添のとおり）	
13　交通機関及び敷地周囲の見取図	
交通機関	   線  　　　　　駅下車  　　　　口徒歩  　　　分	
	駅  　　　　口からバス（　　　　　行） 下車徒歩　　　　分	
敷地の条件	用途地域		防火地域		
見取図	 別添のとおり	

（第２片）　　　　　　　　　　　　　　　　　（表）
14  建物の構造概要及び平面図	
建物別名称	構造概要	建築面積	延面積	
	造　　　階建て	㎡	㎡	
住宅と併設の場合又はビルディングの一部を使用する場合	
住宅と併設の場合	造　　　階建てのうち　　　階　　　　㎡使用	
ビルディングの一部を使用する場合	造　　　階建てのうち
階　　　号室　　　　㎡使用	
平面図	別添のとおり	
15  歯  科  治  療  室	
室面積	治療椅子	給水火気設備	防火設備	その他必要な設備	
㎡	台				
16　歯　科　技　工　室	
室面積	防じん設備	給水火気設備	防火設備	その他必要な設備	
㎡					
17  エックス線装置及び診療室	
開設時設置予定のエックス線装置	
固定、携帯の別	用　途	製作者名及び型式	

エックス線診療室	
室面積	室内の構造概要	操作室の面積	暗室	
			面積	設備	
       ㎡		       ㎡	  ㎡		
       ㎡		       ㎡	  ㎡		

　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏）
18  そ  の  他  の  施  設	
待　　合　　室	       　　　㎡			
事務室	                 ㎡		            	
消毒施設	              ㎡		           	
19　建　築　確　認               年  　　月  　　日      　第  　　　　号	
20  添  付  書  類	
(注2･3)
（1）開設者の歯科医師又は医師の臨床研修等修了登録証及び免許証の写し並びに
職歴書
(注2･3)
（2）管理者の歯科医師又は医師の臨床研修等修了登録証及び免許証の写し並びに職
歴書 (管理者が開設者でない場合に限る。)
(注2･3)
（3）診療に従事する歯科医師又は医師の臨床研修等修了登録証及び免許証の写し
（4）土地及び建物の登記事項証明書（土地又は建物を賃借する場合は、賃貸借契約書の写しも
添付すること。）
（5）敷地の平面図
（6）敷地周囲の見取図
（7）建物の平面図（縮尺100分の1以上のもの）
（8）エックス線診療室等の放射線防護図（縮尺50分の1以上の平面図及び立面図。壁及び鉛の厚さ
を記入すること。）
（9）案内図

（注1）臨床研修等修了登録証及び免許証の写しの添付は、本証の提示確認に代えることができる。
提示確認の場合は、該当欄に保健所担当者の確認印を受けること。
（注2）平成16年4月1日時点において現に医師免許を受けている者及びそれ以前に医師免許の
　　　申請を行った者であって同日以後に医師免許を受けた者は、医療法等の一部を改正する法律
（平成12年法律第141号。以下「一部改正法」という。）第2条の規定による改正後の医療法
及び一部改正法第4条の規定による改正後の医師法の適用については、同法第16条の4第1項
の規定による登録を受けた者とみなす。
（注3）平成18年4月1日時点において現に歯科医師免許を受けている者及びそれ以前に歯科医
　　　師免許の申請を行った者であって同日以後に歯科医師免許を受けた者は、一部改正法第3条
の規定による改正後の医療法及び一部改正法第5条の規定による改正後の歯科医師法の適用
については、同法第16条の4第1項の規定による登録を受けた者とみなす。
　（注4）上記の添付書類のほか、内容確認のため、追加書類を求める場合がある。