別記様式第８号(第７条関係)
（第１片）　　　　　　　　　　　　　　　　（表）
                                                                年　　月　　日

   文京区長　殿

                         　　　　　　       　　　　 住  所　
                         　　　　　　　　　　開設者
                         　　　　　　       　　　　 氏  名　         　　　　      

電話番号　　　 (　　　　)　　
ファクシミリ番号　　　 (　　　　)　　

                                 診　療　所  開  設  届

 診療所を開設したので、医療法第８条第１項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記	
 １  名称		
２  所在地	
電 話 番 号　　(　　　)　　　　ファクシミリ番号　　　 (　　　)	
 ３  診療科目		
４ 開設者	現に病院又は診療所を開
設し、管理し、又は勤務
している場合	名  称
所在地		
	本施設と同時に病院又は
診療所を開設しようとす
る場合	名  称
所在地		
 ５　開　設　年　月　日	　　　年　　　月　　　日	
６ 管理者	現　　住　　所	
	
	氏　　　　　名		
	臨床研修等修了
登録年月日	　  　　　　　　　　　　年　　月　　日	確認欄		
	免許証番号及び
登録年月日	第　　　　　号　　年　　月　　日	確認欄		
７　診　療　日　時		
８　オンライン診療	　　　　　　　　　　　　有　・　無	

　　　　　　　　　　　　　　　　（裏）
 ９  診療に従事する医師（歯科医師）の氏名、担当診療科目、診療日時及び医籍の登録事項	
氏　　名	担当診療科目	診療日時	医籍の登録事項	確認欄	
			臨床研修等修了
登 録 年 月 日	免許証番号及び
登録年月日		

						

						
						
 10  業務に従事する助産師の氏名、勤務日時並びに免許証番号及び登録年月日	
氏名	勤務日時	免許証番号及び
登録年月日	確認欄	

				
 11　医療従事者（薬剤師、看護師、准看護師、診療放射線技師等）	
職種	氏名	免許証番号	登録年月日	確認欄	

					

					
					
 12　従業者定員	
医　師	薬剤師	看護師	准看護師	助産師	診療放射線技師	看護補助者	事務員		歯科医師	歯科衛生士	歯科技工士		計	
名													名	
13　敷地の面積	㎡（平面図は、別添のとおり）	

（第２片）　　　　　　　　　　　　　　　　　（表）
14　交通機関及び敷地周囲の見取図	
交通機関	   線  　　　　　駅下車  　　　　口徒歩  　　　分	
	駅  　　　　口からバス（　　　　　行） 下車徒歩　　　　分	
敷地の条件	用途地域		防火地域		
見取図	 別添のとおり	
 15  建物の構造概要及び平面図	
建物別名称	構造概要	建築面積	延面積	
	造　　　階建て	㎡	㎡	
				
住宅と併設の場合又はビルディングの一部を使用する場合	
住宅と併設の場合	造　　　階建てのうち　　　階　　　　㎡使用	
ビルディングの一部を使用する場合	造　　　階建てのうち
階　　　号室　　　　㎡使用	
平面図	別添のとおり	
 16　廊下の幅	
建物別名称	片側廊下	中廊下	建物別名称	片側廊下	中廊下	
	   ｍ	   ｍ		   ｍ	   ｍ	
						
 17  ２階以上に病室を有する建物別の階段数及びその構造	
建物別の

の名称	患者の使用する屋内直通階段	病室のあ　る
最上階	避難階段
の　　　数	備考	
	用途	幅	踊り場
の　幅	け上げ	踏面	手すり
の有無				
		ｍ	ｍ	ｃｍ	ｃｍ		階	 　　階
 から地上
 ま　　　で
箇所		
		ｍ	ｍ	ｃｍ	ｃｍ					
		ｍ	ｍ	ｃｍ	ｃｍ		階	 　　階
 から地上
 ま　　　で
箇所		
		ｍ	ｍ	ｃｍ	ｃｍ					

   有    ・    無	エ　レ　ベ　ー　タ　ー　の　有　無	有・無		

　　　　　　　　　　　　 　　　　　（裏）
 18  病室の構造概要	室　　　床	
棟別	階別	病室

番号	病床

種別
	一室の

病床数	一室の

床面積	一人当た

り床面積	一室の

採光面積	一室の
直接外気
開放面積	天井の

高さ	換気の

方法	
	階			   床	㎡	㎡	㎡	㎡	m		

											

 19　診  察  室	
診察室名	室面積	処置室兼用の場合
は、その部分の面積	診察室名	室面積	処置室兼用の場合
は、その部分の面積	
科	㎡	㎡	科	㎡	㎡	
						
 20  処　置　室（診察室兼用の場合を除く。）	
処置室名	室面積	処置室名	室面積	
	㎡		㎡	
 21  歯科治療室	
室面積	治療椅子	給水火気設備	防火設備	その他必要な設備	
㎡	台				
22　歯科技工室	
室面積	防じん設備	給水火気設備	防火設備	その他必要な設備	
㎡	台				
 23　検　査　室	
名称	室面積	防火設備	検査器具、器械等	
臨床検査室	㎡			

（第３片）　　　　　　　　　　　　　　　　　　（表）
 24  調  剤  所	
室面積	鍵のかかる
貯蔵設備	冷暗所の
有    無	備付けてんびん	備考	
㎡			

 25  手術室及び準備室	
区分	面　積	構造設備	
		手術台	床	壁	天井	照明	暖房	清潔な手洗い
設備	
手　　　術　　　室	㎡	   台							
準　　　備　　　室	㎡	   台							
その他の施設		
 26  分べん室及び新生児入浴施設	
分べん室	
室面積	       ㎡	構造設備		
新生児入浴施設	
室面積	       ㎡	構造設備		
 27  エックス線装置及び診療室	
開設時設置予定のエックス線装置	
固定、携帯の別	用　途	製作者名及び型式	

エックス線診療室	
室面積	室内の構造概要	操作室の面積	暗室	
			面積	設備	
       ㎡		       ㎡	  ㎡		

　　　　　　　　　　　　　 　　　　　（裏）
28  そ  の  他  の  施  設	
看護師勤務室	  階     　　　㎡	待合室	             ㎡	
事務室	                 ㎡	新生児室	              ㎡	
宿直室	              ㎡		             	
消毒施設	              ㎡		              	
給食設備	              ㎡			
洗濯室	              ㎡			
29  建　築　確　認　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　　　　号	
30  添  付  書  類	
（注2･3）
（1)開設者の医師又は歯科医師の臨床研修等修了登録証及び免許証の写し並びに職歴書
（注2･3）
（2)管理者の医師又は歯科医師の臨床研修等修了登録証及び免許証の写し並びに職歴書
 (管理者が開設者でない場合に限る。)
（注2･3）
（3)診療に従事する医師又は歯科医師の臨床研修等修了登録証及び免許証の写し
（4)業務に従事する助産師の免許証の写し
（5)土地及び建物の登記事項証明書（土地又は建物を賃借する場合は、賃貸借契約書の写しも添付
すること。）
（6)敷地の平面図
（7)敷地周囲の見取図
（8)建物の平面図（縮尺100分の1以上のもの）
（9)エックス線診療室等の放射線防護図（縮尺50分の１以上の平面図及び立面図。壁及び鉛の厚さ
を記入すること。）
（10)案内図

（注1）臨床研修等修了登録証及び免許証の写しの添付は、本証の提示確認に代えることができる。
提示確認の場合は、該当欄に保健所担当者の確認印を受けること。
（注2）平成16年4月1日時点において現に医師免許を受けている者及びそれ以前に医師免許の
　　申請を行った者であって同日以後に医師免許を受けた者は、医療法等の一部を改正する法律
（平成12年法律第141号。以下「一部改正法」という。）第2条の規定による改正後の医療法及
び一部改正法第4条の規定による改正後の医師法の適用については、同法第16条の4第1項の規定
による登録を受けた者とみなす。
（注3）平成18年4月1日時点において現に歯科医師免許を受けている者及びそれ以前に歯科医
　　師免許の申請を行った者であって同日以後に歯科医師免許を受けた者は、一部改正法第3条の
規定による改正後の医療法及び一部改正法第5条の規定による改正後の歯科医師法の適用につ
いては、同法第16条の4第1項の規定による登録を受けた者とみなす。
　（注4）上記の添付書類のほか、内容確認のため、追加書類を求める場合がある。