別記様式第１４号(第１０条関係)
年　　月　　日　

  　　文京区長　殿

                         　　　　　　          　　　　　住  所　
                         　　　　　　　　　　　 開設者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（設置者）
                         　　　　　　          　　　　　氏  名　　　　　　              
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
   　　　                　　　　　　      　電話番号　　　 (　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　 ファクシミリ番号　　　 (　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、名称、主たる
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務所の所在地及び代表者の氏名

診療所、歯科診療所、助産所又はオンライン診療受診施設 休（廃）止届

診療所、歯科診療所、助産所又はオンライン診療受診施設を休（廃）止したので、医療法
第８条の２第２項（同法第９条第１項）の規定により、下記のとおり届け出ます。　　　　　　

記
	
１　名称		
２  所在地	

電 話 番 号　　(　　　)　　　　ファクシミリ番号　　　 (　　　)	
３　開設許可（開設（設置）届出）年月日及び同番号	　　　　　	
４　休（廃）止の理由		
５　休（廃）止の年月日	年　　　月　　　日	
６　休止の予定期間