別記様式第１５号(第１０条関係)
年　　月　　日　

  　　文京区長　殿
　
                         　　　　　　          　　　　住  所　
                         　　　　　　　　　　 開設者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（設置者）
                         　　　　　　          　　　　氏  名　　　　　　               
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
   　　　                　　　　　　      電話番号　　　 (　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   ファクシミリ番号　　　 (　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、名称、主たる
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務所の所在地及び代表者の氏名

診療所、歯科診療所、助産所又はオンライン診療受診施設 再開届

　　　休止中の診療所、歯科診療所、助産所又はオンライン診療受診施設を再開したので、医療
法第８条の２第２項の規定により、下記のとおり届け出ます。　　　　　　

記	
１　名称		
２  所在地	
電 話 番 号　　(　　　)　　　　ファクシミリ番号　　　 (　　　)	
３　開設許可（開設（設置）届出）年月日及び同番号		
４　休止の届出年月日		
５　再開の理由		
６　再開の年月日	年　　　月　　　日