ホーム > 健康・医療・福祉 > 健康・保健 > 公害保健・大気汚染医療費助成 > 公害健康被害補償制度 > 公害診療報酬の請求について（医療機関・調剤薬局等の方へ） > 必要な書類様式
更新日：2025年9月2日
ページID：2734
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ご請求には、下記の書類が必要です。
書類名をクリックしていただくと、ダウンロードできます。
なお、公害補償制度は、国民健康保険団体連合会や社会保険支払基金等の審査支払機関を経由せずに直接文京区が支払うため、振り込み先をご登録いただく必要があります。
初めてご請求及び届出内容(医療機関コード・名称・所在地・振込先口座等)に変更があった際には「口座振替依頼書」を同時にご提出ください。
ゾレア皮下注、ヌーカラ皮下注、ファセンラ皮下注、デュピクセント皮下注、テゼスパイア皮下注などの生物学的製剤を算定するときは、指定の内容を記載した症状詳記が必要です。内容につきましてはお問い合わせください。
調剤レセプトの合計額が一人につき月25,000円を超えるときは、処方箋の写しを添付してください。
保健衛生部・文京保健所予防対策課保健予防係
〒112-8555 東京都文京区春日1丁目16番21号
文京シビックセンター8階南側
電話番号：
03-5803-1225
ファクス番号：03-5803-1355