報道発表資料（令和3年10月)

事故発覚日：令和3年10月9日（土曜日）午後2時から4時の間

この度、当区の新型コロナウイルスワクチン集団接種会場（保健サービスセンター）で、一部の接種者の方に、実際に接種したワクチンの製造番号とは異なる製造番号シールを、新型コロナウイルスワクチン予防接種済証（臨時）（以下「接種済証」という。）に誤貼付した事案が発生しました。区民の皆様及び関係者の皆様には、多大なるご迷惑とご心配をおかけし、深くお詫び申し上げます。

区は、このような事案が二度と発生しないよう、改めて接種会場において各担当者間での情報の共有を徹底するとともに、慎重に接種業務を進めてまいります。
【事故概要】実際に接種したワクチンの製造番号とは異なる製造番号シールを接種済証に誤貼付した事案が発生した。

<事故発生日>

10月9日（土曜日）午後2時から4時の間

<事象>

10月9日（土曜日）の当該会場では、2つの異なる製造番号のファイザー社製ワクチンを使用することとしていたため、使用する順序を区職員が希釈担当スタッフに口頭で伝えていたが、実際の希釈及び接種の順序が区の指示と異なっていた。接種開始から2時間ほど経過した時点で、当初の指示とは異なる順序で接種が行われていることに気付き、当日の接種者282名のうち95名の接種者について、実際に接種したワクチンの製造番号とは異なる製造番号シールが接種済証に貼付されていることに区職員が気付き、誤貼付が発覚した。

<対応>

該当の95名の接種者の方には、文書によりお詫びするとともに、実際に接種したワクチンの製造番号をお伝えする。なお、今回は1回目接種であったことから、2回目接種での来場の際に、1回目の接種済証に正しい製造番号シールを貼付する。また、接種記録について修正し、接種証明の発行等にあたって支障が無いようにする。

<再発防止>

医療従事者・接種会場運営スタッフ・区が、会場における接種に関する情報の共有を徹底することにより、再発防止に努める。

事故発覚日：令和3年9月17日（金曜日）

【事故概要】

住宅の報告に関する依頼文が入った封筒を送付した際、誤って別の方に送付していたことが、9月17日（金曜日）に封筒を受け取られた2名の方からのご連絡により事態が発覚しました。

【封筒記載における個人情報】

氏名

【事故発生の原因】

住宅の認定申請時の地番から送付先の住所を調べる段階で、住宅の位置確認を複数名で行わず、また郵便発送時も誤りに気付かず送付したため、このような事故が発生しました。

【該当する方への対応】

（事案1）

• 誤送付を受けた方（A）に謝罪し、誤送付した封筒（未開封）を9月22日（水曜日）に回収しました。
• 誤送付をされた方（B）には、誤送付をした経緯をお伝えした上で謝罪し、今後の再発防止に努めることをお伝えしました。

（事案2）

• 誤送付を受けた方（C）に謝罪し、誤送付した封筒（未開封）を10月1日（金曜日）に回収しました。
• 誤送付をされた方（D）には、誤送付をした経緯をお伝えした上で謝罪し、今後の再発防止に努めることをお伝えしました。

【再発防止策】

本区では、本件によりご迷惑とご心配をかけてしまいましたことを深く反省しております。

本事案について課内職員に周知するとともに、今後、住宅の認定申請時の地番から住所を調査する際は、複数名での住宅の位置確認を徹底します。また、住宅の認定申請時には、従前の住所を明記し、再度確認することにより、再発防止に努めてまいります。