更新日：2024年12月2日
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要介護・要支援認定を受けるための申請書です。申請には、申請書と介護認定調査連絡票が必要です。
こちらからダウンロードして、ご記入の上、提出してください。
注 申請方法については、「申請からサービス利用までの流れ」を必ずお読みください。
注 令和6年12月2日付で申請書の様式を一部変更しました。
連絡票は、両面印刷して、ご記入の上、提出してください。
両面印刷が難しい場合は、片面ずつ印刷し、両面とも提出してください。
プリンタなどの印刷機器をお持ちでない方でも、コンビニエンスストアなどのプリントサービス(有料)を利用してダウンロードした申請書などを印刷することができます。詳しい使用方法は下記のリンク先にてご確認ください。
(注)プリントサービスの利用にあたり、コンビニエンスストアなどで印刷の際にプリント料金がかかります。
(注)プリントサービスは、文京区の申請書などに関わらず、登録したファイルをコンビニエンスストアでプリントアウトできる民間企業のサービスです。サービスの詳細については、サービスを提供する各社にお問い合わせください。
福祉部介護保険課認定調査係
〒112-8555 東京都文京区春日1丁目16番21号
文京シビックセンター9階南側
電話番号：
03-5803-1377
ファクス番号：03-5803-1380