介護保険負担限度額認定申請書

介護保険施設（ショートステイを含む）を利用している方で、居住費及び食費の負担限度額の認定を受ける場合に必要となる申請書です。

申請書・同意書の他、預貯金がわかるものの写しが必要になります。

（例.通帳の口座名義人がわかる部分と残高がわかる部分の写し）

※配偶者がいる場合は、配偶者の預貯金がわかるものの写しも必要になります。

1. 介護保険負担限度額認定申請書（PDF：175KB）
2. 介護保険負担限度額認定申請書（記入例）（PDF：210KB）
3. 同意書（PDF：376KB）
4. 同意書（記入例）（PDF：436KB）

プリントサービスのご案内

プリンタなどの印刷機器をお持ちでない方でも、コンビニエンスストアなどのプリントサービス(有料)を利用してダウンロードした申請書などを印刷することができます。詳しい使用方法は下記のリンク先にてご確認ください。

(注)プリントサービスの利用にあたり、コンビニエンスストアなどで印刷の際にプリント料金がかかります。
(注)プリントサービスは、文京区の申請書などに関わらず、登録したファイルをコンビニエンスストアでプリントアウトできる民間企業のサービスです。サービスの詳細については、サービスを提供する各社にお問い合わせください。

• 「ネットワークプリントサービス」（ローソン、ファミリーマートなど）のご案内（外部リンク）
• 「ネットプリント」（セブンイレブン）のご案内（外部リンク）
• おきがるプリント（ミニストップ）のご案内（外部リンク）