予防接種被害者健康手帳をお持ちの方へ

健康被害が予防接種によるものであると認定された方のうち、認定を受けた疾病について医療が継続して行われる方や、障害児養育年金、障害年金の給付を受ける方には、予防接種被害者健康手帳が交付されます。

手帳は、医療費・医療手当の請求に必要な受診証明書を医療機関に作成してもらう場合など、給付を受けるための手続きに使用してください。

請求方法

認定された疾病について、医療費・医療手当の給付を受ける場合は、以下の書類をご準備いただき、窓口までお持ちいただくか、郵送にて提出してください。

• 医療費医療手当請求書様式1様式（ワード：25KB）様式（PDF：125KB）

• 受診証明書様式2-（2）様式（ワード：20KB）様式（PDF：75KB）

• 領収書等の写し

手帳の記載事項に変更がある場合

手帳の記載事項に変更がある場合は、届出が必要となるため、区窓口までご連絡ください。なお、氏名又は住所を変更した場合は、以下の書類をご準備いただき、区窓口までご提出ください。

• 氏名等変更届出書様式（ワード：20KB）様式（PDF：88KB）

• 予防接種被害者健康手帳

• 変更後の氏名又は住所がわかる書類（例：運転免許証、住民票の写し）

疾病が治癒・終診した又は給付を受ける方が亡くなられた場合

認定された疾病が治癒・終診した場合や給付を受ける方が亡くなられた場合は、区窓口まで予防接種被害者健康手帳を返還してください。