診療所・歯科診療所・助産所の変更届

A 診療所・歯科診療所・助産所の開設許可(届出)事項一部変更届

次の事項を変更した場合、変更後10日以内に保健所に届出が必要です。

届出は、2部ご提出ください。（1部は副本としてお返しします。）

変更内容によって添付書類が異なりますので、ご注意ください。

ご不明な点は、下記お問い合わせ先までご確認ください。

変更内容

• 開設者の住所・氏名
• 管理者の住所・氏名
• 名称
• 診療科目
• 診療日時
• 所在地表示（ビル名の変更等）
• 建物の構造概要（法人の場合は、事前に開設許可事項中一部変更許可の手続きが必要となることがありますので、お問い合わせください。）

様式A

診療所、歯科診療所又は助産所開設許可(届出)事項一部変更届PDF版一部変更届（PDF：141KB）、Word版一部変更届（ワード：44KB）

添付書類

• 管理者交代の場合
  1. 新しい医師又は歯科医師の臨床研修等修了登録証及び免許証の写しと原本並びに職歴書
  2. さらに、開設者が医療法人の場合は、新たな管理者が医療法人の理事になっていることが確認できる書類（議事録等）
• 法人である開設者の住所、氏名及び診療所の名称を変更する場合は、法人の定款又は寄附行為及び登記事項証明書
• 病室の定床数が減少する場合、変更前後の平面図（縮尺200分の1以上）
• 麻酔科を標榜する場合、標榜許可証の写しと原本

B 個人開設の診療所・歯科診療所・助産所における管理者以外の医療従事者の変更届

変更内容

• 診療に従事する医師、歯科医師の氏名・担当診療科目・診療日時
• 業務に従事する助産師の氏名・勤務日時
• 薬剤師の氏名

（注）管理者の変更については、上記Aの変更届をご使用ください。

様式B

変更届（個人開設診療所等における管理者以外の医療従事者の変更）PDF版変更届（PDF：218KB）、Word版変更届（ワード：52KB）

添付書類

• 診療に従事する医師又は歯科医師の臨床研修修了登録証の写しと原本及び免許証の写しと原本
• 助産師又は薬剤師の免許証の写しと原本

プリントサービスのご案内

プリンタなどの印刷機器をお持ちでない方でも、コンビニエンスストアなどのプリントサービス(有料)を利用してダウンロードした申請書などを印刷することができます。詳しい使用方法は下記のリンク先にてご確認ください。

(注)プリントサービスの利用にあたり、コンビニエンスストアなどで印刷の際にプリント料金がかかります。
(注)プリントサービスは、文京区の申請書などに関わらず、登録したファイルをコンビニエンスストアでプリントアウトできる民間企業のサービスです。サービスの詳細については、サービスを提供する各社にお問い合わせください。

• 「ネットワークプリントサービス」（ローソン、ファミリーマートなど）のご案内（外部リンク）
• 「ネットプリント」（セブンイレブン）のご案内（外部リンク）
• おきがるプリント（ミニストップ）のご案内（外部リンク）